.png "English"){kind=small}
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Pneumonia
A. Definisi
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus piratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebab tersering. Sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk proses non infeksi. Bila proses infeksi teratasi, terjadi resolusi dan biasanya struktur paru normal kembali. Namun pada pneumonia nekrotikans yang disebabkan antara lain oleh staphylococcus atau kuman Gram Negatif terbentuk jaringan perut dan fibrosis.
B. Macam-macam Pneumonia
Gambaran klinis pneumonia bervariasi berdasarkan faktor-faktor interfeksi yang berperan pada pasien. Karena itu perlu dibuat klasifikasi pneumonia. Terdapat berbagai klasifikasi pneumonia namun yang terbaik adalah klasifikasi klinis yang mengarah kepada diagnosa dan terapi secara empiris dengan mempertimbangkan faktor-faktor terjadinya infeksi yaitu faktor lingkungan pasien. Keadaan imunitas pasien dan mukroorganisme.
a. Klasifikasi klinis
Ø Klasifikasi tradisional
Meninjau ciri radiologis dan gejala klinis dibagi atas :
· Pneumonia tipikal
Bercirikan tanda-tanda pneumonia laboris yang klasik antara lain berupa awitan yang akut dengan gambaran radiologis berupa opasitas lobus aau lobulis dan disebabkan kuman yang tipikal terutama S. Pneumoniae, klebsiella pneumoniae atau H. Influenzae.
· Pneumonia atipikal
Ditandai oleh gangguan respirasi yang meningkat dengan gambaran infiltrat paru bilateral yang difus. Biasanya disebabkan organisme yang atipikal dan termasuk mycoplasma pneumoniae, virus. Legionella pneumophila, Chlamydia psitacci dan coxiella burnetti.
Klasifikasi ini praktis tidak digunakan lagi karena disadari bahwa gambaran klinis radiologis atau laboratorium dari berbagai pneumonia saling tumpang tindih dan pada klasifikasi ini tidak tercakup pneumonia yang gambarannya tidak khas.
b. Klasifikasi berdasarkan faktor lingkungan dan pejamu tampak pada tabel 1
Tabel 1. Klasifikasi Pneumonia berdasarkan lingkungan dan pejamu
| - Pneumonia komunitas - Pneumonia nosokomial - Pneumonia rekurens - Pneumonia aspirasi - Pneumonia pada gangguan imun | Sporadis atau endemik; muda atau orang tua Didahului perawatan di RS Terdapat dasar penyakit paru kronik Alkohol, usia tua Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS |
Klasifikasi ini adalah lazim kini dipakai dan dengan cara ini dapat diperkirakan etiologi pneumonia secara empirik.
c. Sindrom klinis
1) Pneumonia bakterial (sindrom klinis pneumonia bakterial)
Diketahui bahwa kuman kelompok bakterial tertentu memberikan gambaran klinis pneumonia yang akut dengan konsolidasi paru dapat berupa :
· Pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia labor
· Pneumonia bakterial tipe campuran (mixed type) dengan presentase klinis atipikal yaitu perjalanan dengan penyakit yang lebih ringan (insidious) dan jarang disertai konsolidasi paru. Biasanya pada pasien dengan penyakit kronik.
2) Pneumonia non bakterial
Dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan oleh mycoplasma, chlamydia pneumonia atau legionella.
d. Klasifikasi etiologi
Dibagi atas :
1. Bakterial : Streptococcus pneumonia, H. Influenzae, L. Pneumophilia, Klebsiella, Pseudomonas, K. Coli, Mycoplasma, Chlamydia, dll.
2. Non bakterial : Tuberkulosis, virus, fungi dan parasit
Pembagian pneumonia ini tidak mempertimbangkan gambaran klinisnya. Cara ini bermanfaat dari aspek patologi – anatomi, namun kurang bermanfaat secara klinis karena kuman penyebab pneumonia belum diketahui pada saat pasien datang dan memerlukan terapi.
C. Etiologi
ISNBA dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme, tersering disebabkan oleh bakteri. Kuman penyebab pneumonia yang tersering dijumpai berbeda jenisnye disuatu daerah-daerah.
Diagnosis kuman penyebab akan lebih cepat terarah bila diagnosis pneumonia yang dibuat dikaitkan dengan interaksi faktor-faktor terjadinya infeksi dan cara pasien terinfeksi, misalnya terinfeksi melalui droplet sering disebabkan streptococcus pneumoniae, melalui selang infus oleh staphylococcus aurcus sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh P. Aeruginosa dan enterobakter. Terjadi perubahan pola mikroorganisme penyebab ISNBAakibat perubahan keadaan pasien. Terjadinya peningkatan patogenitas / jenis kuman, serta resistensi yang disebabkan oleh S. Aureus, B. Catarrhalis, H. Influenzae an entero-bacteria imunitas atau terdapat penyakit dasar paru kronik dapat disebabkan oleh S. Aureus, kuman gram negatif seperti K. Pneumoniae, P. Aeruginosa atau kuman-kuman yang bisa menyebabkan PN. Kuman anaerob dapat menjadi penyebab PN bakterial.
Tabel 1. Urutan Kuman Penyebab Tersering Utama pada Pneumonia Bakterial
| Diagnosis | Str Pn | Str Spp | Sta aur | Esch coli | Kl pn | Pse aur | Ent aer | Ent coc | Unaer aerob |
| 1. PK - Tipikal - Campuran 2. PN - Ruangan - ICU | 4 2 1 - | - - 2 2 | 3 3 3 4 | 1 3 4 3 | 1 4 4 2 | - 1 2 2 | - - 1 2 | - - 1 2 | - 1 1 2 |
Keterangan :
St. Pn : streptococcus pneumoniae, St. spp : streptococcus spp, Sta. aur : staphylococcus aureus, Esch. Coli : Eschericiae coli, Kl. Pn : Klebsiella Pneumoniae, Pse. Aur : Pseudomonas Auroginosa, Ent. Aer : Enterobakter aerogenes, Ent. Coc : Enterococcus.
D. Patofisiologi
Mencakup interaksi antara mikroorganisme (MO) penyebab yang masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh. Kuman mencapai alveoli melalui inhalasi, aspirasi kuman orofaring, penyebaran hematogen dari focus infeksi lain, atau penyebaran langsung dari lokasi infeksi. Pada bagian saluran napas bawah, kuman menghadapi daya tahan tubuh berupa sistem pertahanan mukosilier, daya tahan selular makrofag alveolar, limfosit bronkial dan neutrofit.
Faktor predisposisi antara lain berupa kebiasaan merokok, pasca infeksi virus. Penyakit jantung kronik, DM, keadaan imunodefisiensi, kelainan atau kelemahan struktur organ dada dan penurunan kesadaran. Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2 – 3 minggu. Bila lebih lama perlu dicurigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob atau non bakteri seperti oleh jamur mikrobakterium atau parasit. Karena itu penyelidikan lanjut terhadap MO perlu dilakukan bila pneumonia berlangsung lama.
E. Tanda dan Gejala
Ø Badan terasa lemas
Ø Badan terasa panas
Ø Sesak napas
Ø Muntah-muntah
F. Prognosis
Adanya leukopenia ikterus, terkenanya 3 atau lobus paru dan komplikasi ekstraparu merupakan pertanda prognosis yang buruk. Kuman gram negatif menimbulkan prognosis yang lebih jelek. Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik, karena itu perlu perawatan RS kecuali bila penyakitnya ringan. Orang dewasa (< 60 tahun) dapat berobat jalan kecuali :
a. Bila terdapat penyakit paru kronik
b. PN meliputi banyak lobi
c. Disertai gambaran klinis yang berkaitan dengan mortalitas yang tinggi yaitu :
· Usia > 60 tahun
· Dijumpai adanya gejala pada saat masuk perawatan RS : frekuensi nafas > 30 x/menit, tekanan diastolik < 60 mmHg, bingung
· Hasil pemeriksaan setelah perawatan, tensi < 60 mmHg, leukosit abnormal (< 4000 atau < 30.000 /mm3). Urea N meningkat, pO2 turun dan albumin serum rendah (< 3,5 g %)
G. Penatalaksanaan
Perawat melakukan pendekatan pada pasien, menjelaskan proses penyakit pada klien dan keluarga. Observasi TTV, kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi medis yang meliputi pemberian cairan infus yang terdiri dari RL, D5, NaCl dan melakukan injeksi CeFo atau antibiotik yang diberikan 3 x 1 gr, obat peroral yang terdiri dari Lesicol 3 x 1 dan Doverin 3 x 1, pemeriksaan laboratorium untuk memastikan ada atau tidak penyakit lain yang parah.
1.2 Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidak seimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau kekurangan.
1) Faktor yang mempengaruhi kesimbangan cairan elektrolit
a. Usia variasi
Usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh, metabolisme yang diperlukan dan berat badan.
b. Temperatur lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15 – 30 g/hari.
c. Diet
Pada saat tubuh kekurangan nutrisi tubuh akan memecah dengan energi, proses ini akan menimbulkan pergerankan cairan dari interstisial ke intraseluler.
d. Stress
Stress dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel. Konsentrasi darah dan glikolisis otot. Mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine.
e. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjal dan jantung, gangguan hormon akan mengganggu keseimbangan cairan.
2) Pergerakan Cairan Tubuh
Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui 3 proses yaitu :
a. Difusi
Adalah proses dimana partiel yang terdapat dalam cairan bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan menembus membran sel. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi larutan dan temperatur.
b. Osmosis
Adalah bergeraknya pelarut bersih seperti air melalui membran semipermiabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke konsentrasi lebih tinggi yang sifatnya menarik.
c. Transpor aktif
Bahan bergerak dari konsentrasi rendah ke konsentrasi tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.
3) Cara pengeluaran cairan
Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti :
a. Ginjal
· Merupakan pengarutan utama keseimbangan cairan yang menerima 170 L darah untuk disaring setiap hari
· Produksi urine untuk semua usia 1 ml/kg/jam
· Pada orang dewasa produksi urine sekitar 1,5 l/hari
· Jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron
b. Kulit
· Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang merangsang aktivitas kelenjar keringat
· Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur lingkungan yang meningkat dan demam
· Disebut juga isinsible water loss (IWL) sekitar 15 – 20 ml/24 jam
c. Paru-paru
· Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari
· Meningkatnya cairan yang hilang sebagai respons terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman nafas akibat pergerakan / demam
d. Gastrointestinal
· Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari sekitar 100 – 200 ml
· Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10 – 15 cc/kg BB/24 jam, dengan kenaikan 10 % dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1o C
4) Pengaturan elektrolit
a. Natrium (Sodium)
· Merupakan paling banyak yang terdapat pada cairan ekstrasel
· Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan konsentrasi otot
· Sodium diatur oleh intake garam, aldosteron dan pengeluaran urine. Normalnya sekitar 35 – 45 m Eq/liter
b. Kalium (Potassium)
· Merupakan kation utama cairan intrasel
· Berfungsi sebagai excitability neuromuskular dan konraksi otot
· Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan keseimbangan asam basa, karena ion K+ dapat diubah menjadi ion hidrogen (H+). Hilai normalnya sekitar 3,5 – 5,5 m Eq/liter
c. Kalsium
· Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantungm pembekuan darah dan pembentukan tulang dan gigi
· Kalsium dan cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan tiroid
· Hormon paratiroid mengabsorpsi kalsium melalui gastrointestinal, sekresi melalui ginjal
· Hormon Thirocalcitonin menghambat penyebaran Ca++ tulang
d. Magnesium
· Merupakan kation terbanyak kedua cairan intrasel
· Sangat penting untuk aktivitas enzim, neurochemia dan muscular excibility. Nilai normalnya sekitar 1,5 – 2,5 m Eq/liter
e. Chlorida
· Terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel. Normalnya sekitar 95 – 105 Eq/liter
f. Bikarbonat
· HCO3 adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel
· Bionat diatur oleh ginjal
g. Fosfat
· Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel
· Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neurimuskuler, metabolisme karbohidrat, pengaturan asam basa
· Pengaturan oleh hormon parathyroid
5) Masalah keseimbangan cairan
a. Hipovolemik
Adalah suatu kondisi kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, perdarahan hingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya adalah meningkatkan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, kontrak si jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon ADH dan adosteron.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguria, penurunan tekanan darah, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan kasar, mukosa mulut kering, tanda-tanda penurunan berat badan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak-anak adanya penurunan jumlah air mata. Pada Px syok tampak pucat, HR cepat dan halus, hipotensi dan oliguria.
b. Hipovolema
Adanya penambahan /kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat :
· Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
· Fungsi ginjal abnormal dengan penurunan akskresi natrium dan air
· Kelebihan pemberian cairan
· Perpindahan cairan interstisial ke plasma
Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi akut, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher dan irama gallop.
BAB II
TINJAUAN KASUS
2.1 Pengkajian
Tanggal MRS : 19 September 2007
No. Registrasi : 19 90 55
Tanggal Pengkajian : 2 Oktober 2007
A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama : Tn. ”S”
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : –
Pekerjaan : Tani
Penghasilan : Rp. 100.000 / bulan
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Losari, Gudo
2. Keluhan Utama
Sesak, panas, lemas, batuk
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien merasa badan pasien panas sejak tanggal 10 September 2007 lalu, dibawa ke Puskesmas tidak opname kemudian Px ke Puskesmas lagi karena tidak juga sembuh-sembuh dan dirujuk ke Bapelkes RSD Jombang tanggal 19 September 2007.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (seperti hepatitis, TBC) dan penyakit menurun (seperti diabetes militus, hipertensi, jantung).
5. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola Nutrisi
Di Rumah : Makan : 3 x sehari, satu porsi terdiri dari nasi satu piring, sayur, lauk (satu ekor ikan bandeng, tongkol, ikan asin, dan lain-lain) kadang buah.
Minum : 8 gelas (1,5 liter) /hari (air putih, teh).
Di Rumah Sakit : Makan : 3 x sehari, porsi kecil (5 – 6 sendok) terdiri dari sayur, lauk, diet di Rumah Sakit TKRP.
Minum : 5 gelas (1 liter)/hari (air putih,teh)
b. Pola Istirahat
Di Rumah : Siang : 13.00 – 14.30 (nyenyak)
Malam : 21.00 – 05.00 (nyenyak)
Di Rumah Sakit : Siang : 13.00 – 15.00 (cemas, gelisah)
Malam : 21.00 – 05.00 (Cemas, gelisah)
c. Pola Aktivitas
Di Rumah : Berladang, aktivitas tanpa bantuan orang lain
Di Rumah Sakit : Istirahat saja, aktivitas membutuhkan bantuan orang lain / keluarga
d. Pola Eliminasi
Di Rumah : BAB : 1 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas
BAK : 4 – 5 x/hari, warna kuning jernih, bau khas
Di Rumah Sakit : BAB : 1 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas
BAK : 4 – 5 x/hari, warna kuning jernih, bau khas
e. Pola Personal Hygiene
Di Rumah : Mandi 2 x sehari dan ganti pakaian 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, keramas 3 hari sekali.
Di Rumah Sakit : Di seka 2 x sehari dan ganti pakaian 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, keramas 5 hari sekali.
6. Data Psikososial dan Spiritual
Px selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh dan Px yakin akan sembuh.
7. Data Sosial Budaya
Px mengatakan tidak ada peraturan adat istiadat yang membatasi.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-Tanda Vital :
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37o C
d. BB : 60 Kg
e. TB : 160 Cm
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi dan Palpasi
Kepala : Kulit kepala bersih, warna rambut putih beruban, rambut tidak rontok, tidak ada ketombe.
Muka : Simetris, tidak pucat, tidak oedema.
Mata : Simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera merah muda.
Hidung : Simetris,ber sih, tidak ada sekret, tidak ada polip.
Mulut dan gigi : Simetris, bibir tidak kering, tidak terdapat stomatitis, tidak ada gigi palsu, tidak ada caries, gusi tidak berdarah.
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak oedema.
Dada : Simetris, tidak ada tarikan intercosta.
Perut : Simetris, tidak ada pembesaran limfa dan hati.
Genetalia : Bersih, tidak oedem.
Ex. Atas : Kedua tangan simetris, tidak ada lesi dan oedema, tangan kanan terpasang infus RL20 tetes/menit.
Ex. Bawah : Kedua kaki simetris, tidak ada varises, tidak ada gangguan pada pergerakan kedua kaki.
Anus : Bersih, tidak haemoroid.
hati.
b. Perkusi
Patella reflek : Å / Å
Abdomen : Tidak ada meteorismus
c. Auskultasi
Dada : Tidak ada wheezing dan ronchi
Abdomen : Bising usus 18 x/menit
3. Pemeriksaan panggul luar : tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium
| Pemeriksaan | Hasil | Nilai normal |
| - Kimia SGOT SGPT - Imunologi Widal O H PA PB | 78 56 Negatif + 1/400 Negatif Negatif | < 38 U/L < 40 U/L |
5. Kesimpulan
Didapatkan pasien dengan diagnosa Pneumonia dengan gejala panas, lemas, sesak napas, batuk dan muntah-muntah. Dan dilakukan terapi oleh perawat dengan memberikan cairan infus RL 20 tetes/menit, injeksi cefo 3 x 1 gr, lesicol 3 x 1 500 mg peroral, doverin 3 x 1 500 mg diminum peroral.
6. Terapi
· Infus RL 20 tetes /menit
· Injeksi cefo 3 x 1 4 ml
· Lesicol 3 x 1 500 mg
· Doverin 3 x 1 500 mg
2.2 Identifikasi Diagnosa, Masalah / Analisa Data
Diagnosa : Tn.”S” umur 60 tahun dengan diagnosa medis Pneumonia
DS : Klien mengatakan masih batuk tapi tidak berdahak, tidak sesak, tidak panas
DO : - Keadaan umum lemah
- TTV
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6o C
- Hasil laboratorium
| Pemeriksaan | Hasil | Nilai normal |
| - Kimia SGOT SGPT - Imunologi Widal O H PA PB | 78 56 Negatif + 1/400 Negatif Negatif | < 38 U/L < 40 U/L |
- Tidak pucat
- Bibir tidak kering
- Terpasang infus RL 20 tetes/menit di tangan kanan
Masalah : Gangguan cairan dan elektrolit
DS : Px mengatakan badan masih lemas
DO : - Volume urine 750 cc/hari out put tanggal 2 Oktober 2007
- Terpasang infus RL ditangan kanan 20 tetes per menit
Kebutuhan Dasar :
1. Intervensi
a. Ukur dan catat setiap 4 jam
- Intake dan out put cairan
- Warna muntahan, urien dan feses
- Monitor turgor kulit
- Tanda vital
- Monitor IV infus
- CUP
- Elektrolit, buri, hematokrit dan hemoglobin
- Status mental
- Berat badan
b. Berikan makanan dan cairan
c. Berikan pengobatan seperti anti diaredan anti muntah
d. Berikan support verbal dan pemberian cairan
e. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
2. Rasional
a. Menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan
b. Memenuhi kebutuhan makan dan minum
c. Menurunkan pergerakan usus dan muntah
d. Meningkatkan nafsu makan
Tindakan keperawatan :
- Melakukan pendekatan ke pasien
- Menjelaskan proses penyakit pada klien dan keluarga
- Observasi TTV
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi medis
a. Infus : RL, D5, NaCl dengan perbandingan 2 : 2 : 1
b. Injeksi : Cefo, 3 x 1 4 ml IV / bolus
c. Obat peroral : Lesicol, Doverin
DAFTAR PUSTAKA
Suyono, Slamet. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.
Wartonah, Tarwo. 2003. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Perawatan. Salemba Medika : Jakarta.
0 komentar:
Posting Komentar